17. februar 2020

Pårørande er viktige varslarar

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) har i løpet av vel ni månadar motteke totalt 659 bekymringsmeldingar om alvorlege hendingar i helse-og omsorgstenesta i Noreg.

Blant varslarane som har meldt inn bekymringsmeldingar direkte via Ukom si nettside, er pårørande i fleirtal. Det opplyser Linn Merethe Bæra. Ho er leiar for brukarerfaring ved Ukom.

Varsla via nettsida

Ukom tek i mot varsel både frå pasientar, brukarar, pårørande og helsepersonell om alvorlege uønska hendingar.

– Pårørande er ei svært viktig gruppe for oss, både når det gjeld varsling og når me skal undersøke saker. Sjølv om det er pasienten som har meldt inn saka, vil me i granskinga vår også snakka med pårørande for å få eit best mogleg bilete av hendinga som er meldt inn. Granskinga startar med pasient og pårørande, så byggjer me oss utover og snakkar med helsepersonell og leiarar etterpå, forklarer Bæra.

Søkjer råd gjennom konferanse

I mai vil Ukom arrangere ein brukarkonferanse for pasientar, pårørande og helsepersonell der dei vil leggje fram funna sine så langt, fortelje korleis dei jobbar og be om råd og innspel frå pasientar og pårørande, for å kunne bli endå meir treffsikre.

Ennå står det også att ein del arbeid med å gjere undersøkingskommisjonen godt nok kjent blant pasientar og pårørande, seier Linn Merethe Bæra.

Hennar erfaring er at dei som har meldt inn saker så langt har fått vite om kommisjonen anten via tilsette i helsevesenet, gjennom ulike pårørandenettverk, -organisasjonar eller brukarombod.

Somme pårørande ringer også direkte til Ukom. Det kjem ifølge Bæra inn minst sju varsel og bekymringsmeldingar per veke.

Alle varsel blir behandla

Blant dei totalt 659 registrerte bekymringsmeldingane så langt kjem 91 frå heimesida deira, ukom.no.

Dei aller fleste varsla om alvorlege hendingar, 568, er lovpålagte og kjem frå spesialisthelsetenesta og det kommunale helsevesenet, til både Ukom og Helsetilsynet.

Totalt dreier 190 av sakene seg om psykisk helsevern. 96 av desse igjen gjeld psykisk helsevern og rus.

107 saker er varslar som er frå kommunar, eller gjeld kommunar.

Pårørande og pasientar kan sende varsel direkte både til Ukom, Helsetilsynet og Fylkesmannen. Dersom pårørande og pasientar er i tvil om kvar saka høyrer heime, råder Linn Merethe Bæra dei å ta kontakt med Pasient- og brukerombudet. Pasient- og brukerombudet kan hjelpe til med å vurdera saka og vurdere kvar saka skal behandlast.

Alle varsel som kjem inn er viktige og blir ein del av Ukom si risikokartlegging.

Eit fugleblikk

Helsetilsynet vurderer enkelthendingar, Ukom har utelukkande eit fugleperspektiv på det som har skjedd.

– Det er viktig for oss å setje hendinga inn i ein større samanheng, sidan vi jobbar ut frå eit systemperspektiv. Me må finne ut om måten denne aktuelle helsetenesta er organisert på gir større risiko for feil og dermed lågare pasienttryggleik? Målet er at kvar sak me granskar skal munna ut i ein grundig rapport, der dei aktuelle personane som hendinga handlar om er anonymisert. Denne rapporten blir då eit dokument som tilsette i helsevesenet på tvers av fagfelta vil kunna læra av, forklarer Bæra.

Slik vil Ukom også finna ut kva tenester som har størst rom for å forbetra system og rutinar.

–Dei færraste saker som blir melde inn til Ukom, blir med i ei undersøking av ei hending. Men somme saker kan enda opp som ei av fleire i ei temaundersøking. Temaundersøkingar handlar ikkje om enkelthistoriar, men om meir generelle tilhøve innan ein helseteneste. Varsla frå enkeltpersonar hjelper Ukom med å danna seg eit mønster og overblikk over tilhøvet i helsetenesta. Alle varsel er såleis like viktige, understrekar Bæra.

Kommisjonen har streng teieplikt. Varsel blir difor ikkje vidaresendt til andre instansar.

Ukom sitt mandat er Lov om statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Kommisjonen skal undersøke alvorlege hendingar og forhold.

Feilbehandling og kommunikasjonssvikt

Eit tema fleire varsel handlar om er manglande informasjon til, og oppfølging av pårørande. Då kan det i verste fall gå på pasienttryggleiken laus, fordi mange pasientar er avhengige av at pårørande får viktig informasjon som dei ikkje er i stand til å ta inn sjølve, forklarer Bæra.

Blant sakene Ukom har fått inn til nå handlar mellom anna om kommunikasjonssvikt, feilbehandling, fall, sjølvmord og manglande koordinering av tenester.

Målet til Ukom er å arbeide raskt, men grundig med kvar undersøking, slik at det blir minst mogleg belastande for dei involverte partane.

Er du interessert i å vite meir om Ukom og dei ulike måtane du kan sende ein klage på, kan du gå inn på nettsida deira, ukom.no.

Kilder: Dagens Medisin og regjeringen.no