06. mai 2019

Havarikommisjon for helsevesenet på plass

Det var møtet med to familier som overbeviste helseminister Bent Høie om behovet for UKOM, en kommisjon skal undersøke alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten for å få mer kunnskap om hva som skjedde, og årsakene til hendelsene.

Torsdag 2. mai åpnet Høie offisielt statens nye undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, også kjent som UKOM.

Senteret ligger i Stavanger, og er nå åpent for å ta imot varsler om alvorlige helsehendelser fra pasienter, brukere, pårørende og helsepersonell.

På stedet hvil

– Vi har en av de aller beste helsetjenestene i verden. Men fortsatt blir altfor mange skadet som en følge av svikt og mangler i forbindelse med behandling og pleie. Det er veldig alvorlig. Det skjer mye godt arbeid med pasientsikkerhet i helsetjenesten. Men vi må dessverre erkjenne at det går for sakte. Andelen pasientskader i somatiske sykehus var på nær 14 prosent i 2017. Det er nøyaktig like høyt som i 2012, vi står på stedet hvil, sa helseministeren da han åpnet senteret.

Han sa også at man aldri kan gardere seg hundre prosent mot uønskede hendelser. Men Helse-Norge må bli flinkere til å redusere risikoen for hendelser som fører til unødig skade og dødsfall, og til å lære av uønskede hendelser og forhindre at de gjentar seg.

Vi har en av de aller beste helse-
tjenestene i verden. Men fortsatt
blir altfor mange skadet som en
følge av svikt og mangler i
forbindelse med behandling
og pleie.

Det har vært uenighet om behovet for en slik kommisjon. Høie er likevel trygg på at en slik kommisjon var et riktig grep å ta, og at UKOM vil sette fart på det viktige arbeidet med å redusere risikoen for alvorlige uønskede hendelser.

UKOM skal ha en bred tilnærming i sitt arbeid og se på ulike faktorer som rammebetingelser, arbeidsmiljø og sikkerhetskultur. Dette skal føre til bedre oversikt over systemet og omstedighetene som lå til grunn når noe har gått galt. Kommisjonen vil deretter rette anbefalinger for endringer og utbedringer til alle de relevante aktørene i helsesektoren.

Utløsende historier fra pårørende

Det var møtet med to familier som overbeviste helseministeren om behovet, fortalte Høie på åpningen:

– Det var to familier som mistet sine kjære mens de var i helsetjenestens varetekt: Familien Bistrup som opplevde at datteren Elisabeth døde etter å ha født en liten gutt.

Familien Lie som opplevde at sønnen Benjamin døde etter en kneoperasjon. De to familiene måtte streve lenge og mye for å finne ut hva som skjedde da Elisabeth og Benjamin døde. De trodde det fantes systemer for å finne årsakene til slike dødsfall i helsetjenesten. Men de opplevde at det ikke var slik.

De to familiene tok derfor til orde for en egen havarikommisjon som kan rykke ut ved dødsfall og alvorlige hendelser i helsetjenesten.

En kommisjon som kan finne ut hva som har gått galt, og som kan spre kunnskap for å hindre at det skjer igjen.

– Kjære familien Lie. Kjære familien Bistrup. Nå er vi her. Nå er kommisjonen på plass. Mye takket være dere, sa Bent Høie.